ความเสี่ยงที่ซ่อนอยู่ในระยะยาวของการผ่าตัด: ‘มันทำให้สมองของคนลำบาก’ | ประสาท

ฉันในปี 2547 Mario Cibelli กำลังเตรียมผู้ป่วยอายุ 75 ปีสำหรับการผ่าตัดหัวใจขนาดใหญ่เมื่อลูกสาวของผู้ป่วยขอคำพูดสั้นๆ “เธออธิบายให้ฉันฟังว่าเธอกังวลแค่ไหนเกี่ยวกับการผ่าตัด” Cibelli ที่ปรึกษาด้านยาสลบและการดูแลผู้ป่วยหนักที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเบอร์มิงแฮมกล่าว “ฉันพูดว่า: ‘ดูสิ ทุกคนกังวลเรื่องการผ่าตัดหัวใจ มันมาพร้อมกับความเสี่ยง แต่ปกติแล้วผู้คนจะได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดนี้’ แล้วเธอก็บอกฉันว่าพ่อของเธอได้รับการผ่าตัดเกี่ยวกับหัวใจเมื่อสองปีก่อน และเขาเปลี่ยนไปอย่างมาก”

Cibelli ฟังในขณะที่ผู้หญิงคนนั้นบรรยายว่าพ่อของเธอซึ่งเป็นอดีตศาสตราจารย์ฟิสิกส์ ได้แสดงสัญญาณของการลดลงของความรู้ความเข้าใจอย่างมีนัยสำคัญหลังจากการผ่าตัดครั้งแรก ครั้งหนึ่งเคยเป็นผู้เล่นหมากรุกที่เก่งกาจ ตอนนี้เขาไม่สามารถเล่นเกมนี้ได้และพยายามดิ้นรนแม้กระทั่งไขปริศนาอักษรไขว้พื้นฐาน

สำหรับ Cibelli มันเป็นครั้งแรกที่เขาได้พบกับสิ่งที่เรียกว่าความผิดปกติทางปัญญาหลังการผ่าตัด (POCD) ซึ่งเป็นปัญหาด้านความรู้ความเข้าใจที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดที่ยังคงมีอยู่ได้ดีหลังจากผลของยาชาหมดไป “ผมตีพิมพ์บทความเกี่ยวกับเรื่องนี้” เขากล่าว “และผู้คนเริ่มค้นหาที่อยู่อีเมลของฉัน โดยบอกว่าพ่อหรือแม่ของพวกเขาเปลี่ยนไปมากหลังการผ่าตัดในอดีต ดังนั้นฉันจึงเริ่มตระหนักว่านี่ไม่ใช่กรณีที่โดดเดี่ยว”

เรารู้มานานแล้วว่าการผ่าตัดอาจมีผลซ่อนเร้นต่อสมอง ย้อนกลับไปในปี พ.ศ. 2430 วารสารการแพทย์อังกฤษ ตีพิมพ์บทความอธิบายกรณีของอาการเพ้อหลังการผ่าตัดด้วยการดมยาสลบ หนึ่งศตวรรษต่อมา นักวิทยาศาสตร์ในทศวรรษ 1980 เริ่มพิจารณากรณีของผู้ป่วยสูงอายุที่มีความจำและสมาธิลดลงหลังการผ่าตัดหัวใจ แต่เมื่อเร็ว ๆ นี้เองที่สิ่งนี้ได้กลายเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับคนอายุ 65 ปีขึ้นไปทั้งหมด ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดโดยเฉพาะเมื่ออยู่ภายใต้ความใจเย็นลึกๆ

ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา จากการศึกษาพบว่าอาการ POCD สามารถส่งผลกระทบต่อทุกอย่างตั้งแต่ความจำไปจนถึงความสนใจ การตัดสิน และการรับรู้ และผู้ที่มีภาวะสุขภาพที่มีอยู่ก่อนจะมีความเสี่ยงเป็นพิเศษ การสำรวจหนึ่งของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมกระดูกสะโพกหัก พบว่าผู้ที่พัฒนา POCD มีความสามารถในการทำงานทางสังคมได้ไม่ดีและทำกิจกรรมตามปกติ เช่น การเขียน การจัดการเงิน หรือรายการจดจำ ซึ่งมีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันของพวกเขาอย่างเป็นรูปธรรม

ในขณะนี้ ประมาณการแนะนำว่าอุบัติการณ์โดยรวมของ POCD ในผู้ป่วยสูงอายุอาจสูงถึง 50-80% ที่จำหน่าย, 20-50% ในหกสัปดาห์และ 10-30% ที่หกเดือนหลังการผ่าตัด เนื่องจากพลุกพล่านดำเนินการประมาณ 5.1 ล้านครั้งทุกปี จำนวนที่ไม่สมส่วนซึ่งอยู่ในกว่า 65 ปี Cibelli กล่าวว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากที่เหลืออยู่ด้วยความบกพร่องที่ยั่งยืน

ความผิดปกติของความรู้ความเข้าใจหลังผ่าตัดสามารถส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าและสูงอายุได้
ความผิดปกติของความรู้ความเข้าใจหลังผ่าตัดสามารถส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าและสูงอายุได้ ภาพ: Jan Hakan Dahlstrom/Getty Images

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา POCD ได้รับความสนใจจากนักวิจัยโรคอัลไซเมอร์ และสนใจที่จะดูว่าสามารถเร่งการลดลงไปสู่ภาวะสมองเสื่อมได้หรือไม่ในบางกรณี Jenny Barnett หัวหน้าผู้บริหารของ Monument Therapeutics ซึ่งเป็นบริษัทสตาร์ทอัพด้านเทคโนโลยีชีวภาพในเคมบริดจ์ซึ่งกำลังพัฒนาวิธีบำบัดแบบใหม่ในด้านประสาทวิทยา กล่าวว่าผู้ที่มีปัญหาด้านความจำและทักษะการเอาใจใส่อยู่แล้วมีความเสี่ยงต่อ POCD เป็นพิเศษ และจำเป็นต้องได้รับการพิจารณาว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงก่อน การผ่าตัดที่สำคัญ

“พวกเราหลายคนเคยมีประสบการณ์ที่คุณยายสะโพกหัก ไปโรงพยาบาล และเมื่อถึงเวลาที่เธอออกมา เธอก็มีสติสัมปชัญญะไม่เหมือนเดิมและไม่สามารถใช้ชีวิตอย่างอิสระได้อีกต่อไป” บาร์เน็ตต์กล่าว “ฉันคิดว่านั่นเป็นสิ่งที่สะท้อนกับผู้คนจำนวนมาก”

แต่สิ่งที่ทำให้เกิด POCD ยังคงเป็นเรื่องลึกลับ บางคนชี้ไปที่การวางยาสลบ – จากการศึกษาในสัตว์ทดลองบางชิ้นพบว่าการดมยาสลบ ซึ่งเป็นรูปแบบการดมยาสลบที่ใช้กันมากที่สุด อาจทำให้ระบบ cholinergic ในสมองเสื่อมโทรม ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเรียนรู้และความจำ แต่ก็พิสูจน์ได้ยาก ศึกษาสิ่งนี้ในมนุษย์

นักวิทยาศาสตร์หลายคนกำลังระบุถึงความเป็นไปได้ที่อาการเหล่านี้จะเกิดขึ้นจากปฏิกิริยาของร่างกายต่อการผ่าตัดเอง การผ่าตัดครั้งใหญ่ทำให้เกิดเพลิงไหม้จากการอักเสบเพื่อตอบสนองต่อความเสียหายของเนื้อเยื่อเฉียบพลันที่สามารถข้ามกำแพงกั้นเลือดและสมองได้ เนื่องจากสมองมีตัวรับการอักเสบที่หนาแน่นที่สุดในร่างกาย จึงมีความเสี่ยงเป็นพิเศษต่อผลกระทบของการอักเสบ ซึ่งสามารถทำลายบริเวณที่บอบบางได้ การสแกนด้วยภาพสมองบางส่วนพบว่าฮิบโปแคมปัส ซึ่งเป็นโครงสร้างที่ซับซ้อนและเปราะบางซึ่งมีบทบาทสำคัญในความจำ มีปริมาตรที่ลดลงในผู้ป่วยที่เป็นโรค POCD

หลักฐานที่เกิดขึ้นทั้งหมดนี้อาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในทางการแพทย์ การวิจัยได้เกิดขึ้นแล้วเพื่อระบุตัวผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงก่อนการผ่าตัด ด้วยแนวคิดที่ว่าอาจใช้ยาในระดับภูมิภาคมากกว่าการใช้ยาชาทั่วไป

แต่ไม่ใช่เฉพาะผู้ป่วยสูงอายุที่อ่อนแอกว่าเท่านั้นที่มีความเสี่ยงต่อ POCD มากที่สุด อาจกล่าวได้เช่นเดียวกันสำหรับคนหนุ่มสาวในแนวทางที่ต่างไปจากเดิมอย่างเห็นได้ชัด

ยาชาอาจทำให้เกิดปัญหาด้านพฤติกรรมในเด็กได้หรือไม่?

ในฐานะวิสัญญีแพทย์ในเด็กที่ Mayo Clinic ในมินนิโซตา David Warner พยายามทำความเข้าใจสาเหตุที่เป็นไปได้ของปัญหาด้านพฤติกรรมที่หลากหลายในเด็ก เขาเริ่มสงสัยว่าการผ่าตัดและการดมยาสลบจะส่งผลต่อสมองที่เปราะบางของเด็กเล็กหรือไม่

“ผมไปโรงพยาบาลในตอนเช้า และดูแลเด็กๆ ระหว่างการผ่าตัด และพวกเขาก็ตื่นขึ้นและกลับบ้านในตอนกลางคืน และดูเหมือนว่าพวกเขาจะสบายดี” เขากล่าว “เป็นเวลานานแล้ว เราแค่สันนิษฐานว่าการดมยาสลบนั้นชั่วคราวมาก ดังนั้นเมื่อมันหมดฤทธิ์ มันก็หมดไป คงไม่จริงสินะ”

เหตุผลที่ Warner เริ่มกังวลเกี่ยวกับยาชาก็เพราะในการศึกษาลิง การได้รับยาสลบในวัยเด็กได้นำไปสู่พฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น ปฏิกิริยาทางอารมณ์ที่เพิ่มขึ้นต่อภัยคุกคาม และการเรียนรู้และความจำที่บกพร่อง อย่างไรก็ตาม เป็นการยากที่จะแปลความเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มาสู่มนุษย์ ซึ่งพัฒนาการของเด็กนั้นซับซ้อนกว่าในญาติสนิทของเรามาก

ในปี 2018 วอร์เนอร์ตัดสินใจนำทฤษฎีของเขาไปทดสอบ เขาทำการศึกษาเด็ก 1,000 คนในมินนิโซตาและเปรียบเทียบสามกลุ่ม: เด็กที่ไม่ได้รับยาสลบก่อนอายุสามขวบ เด็กที่ได้รับการสัมผัสเพียงครั้งเดียว และเด็กที่มีภาวะเสี่ยงหลายครั้ง

“โดยพื้นฐานแล้ว เราพบว่าเด็กที่ได้รับยาสลบหลายครั้งมีปัญหาเหล่านี้กับทักษะการเคลื่อนไหวที่ดีของพวกเขา และรายงานปัญหาด้านพฤติกรรมที่เพิ่มขึ้น” เขากล่าว

การตรวจสอบอื่นๆ ยังพบความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับยาสลบหลายครั้งก่อนอายุ 3 ขวบกับการรับรู้ ความจำ ความเข้าใจในการฟัง และการขาดดุลทางภาษา การศึกษาเพิ่มเติมพบความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับยาชาหลายครั้งกับเด็กภายหลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมาธิสั้น (ADHD)

แต่จนถึงตอนนี้ ก็ยังเป็นเรื่องยากสำหรับนักวิทยาศาสตร์ที่จะพิสูจน์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุโดยตรงระหว่างยาชาและความเสียหายต่อสมองที่กำลังพัฒนา ในปี 2562 การศึกษาใน มีดหมอ ชี้ให้เห็นว่าอาจมีคำอธิบายอื่น เด็กที่ต้องผ่าตัดหลายครั้งตั้งแต่อายุยังน้อยอาจมีแนวโน้มที่จะมีปัญหาทางพัฒนาการทางระบบประสาทอยู่แล้วเนื่องจากอาการบาดเจ็บหรือความเจ็บป่วยที่พวกเขาต้องทนทุกข์ทรมาน: ปริมาณของยาชาอาจเป็นเพียงเรื่องบังเอิญเท่านั้น

ตอนนี้เราไม่รู้ แต่ปลายปีนี้ Warner จะทำการสแกนภาพสมองกับเด็กคนเดียวกันเพื่อดูว่าการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างในสมองที่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบสามารถเชื่อมโยงกับปัญหาด้านพฤติกรรมได้หรือไม่

“เรามีหลักฐานเบื้องต้นว่ามีบางอย่างที่แตกต่างกันในสมองส่วนใดส่วนหนึ่งของเด็กที่ได้รับยาชาหลายครั้ง” เขากล่าว “นั่นเป็นเพียงการดูครั้งแรกของเราในเรื่องนี้ แต่ฉันสงสัยว่าจะมีอะไรอยู่ที่นั่น”

จะทำอย่างไรกับปัญหา

ในปี 2015 American Society of Anaesthesiologists ได้เปิดตัว Brain Health Initiative เพื่อให้ความสนใจมากขึ้นเกี่ยวกับปัญหาด้านความรู้ความเข้าใจภายหลังการผ่าตัด

วอร์เนอร์รู้สึกว่าความตระหนักที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับความเสี่ยงเหล่านี้หมายความว่าแพทย์จะระมัดระวังการใช้ยาชากับเด็กเล็กมากขึ้นเมื่อทำหัตถการที่ไม่ผ่าตัด เช่น การฉายรังสีหรือการส่องกล้อง

นักวิจัยกำลังมุ่งเน้นไปที่วิธีที่จะช่วยเตรียมผู้ป่วยสูงอายุให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดได้ดีขึ้น
นักวิจัยกำลังมุ่งเน้นไปที่วิธีที่จะช่วยเตรียมผู้ป่วยสูงอายุให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดได้ดีขึ้น ภาพ: สุกัญญา สิทธิคงศักดิ์/Getty Images

เขากล่าวว่าเป็นที่ชัดเจนว่าจำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการดูแลเด็กที่ได้รับยาชาหลายครั้งในช่วงแรกของชีวิตในระยะยาวมากขึ้น สมองของเด็กเล็กมีความยืดหยุ่นสูงหรือ “เป็นพลาสติก” ตามที่นักประสาทวิทยาชอบพูด และวอร์เนอร์แนะนำให้เด็กที่อ่อนแอด้วยกิจกรรมเสริมสร้างความรู้ความเข้าใจเฉพาะเพื่อกระตุ้นพวกเขา เพื่อป้องกันความบกพร่องทางสติปัญญา

ในอีกด้านของช่วงอายุ ความสนใจที่เพิ่มขึ้นได้ทุ่มเทให้กับวิธีการในการเตรียมผู้ป่วยสูงอายุสำหรับการผ่าตัดเพื่อให้พวกเขามีความยืดหยุ่นในการรับรู้มากขึ้น หรือการรักษา POCD ภายหลัง

ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 ศัลยแพทย์ชาวเดนมาร์ก Henrik Kehlet ได้สร้างโปรแกรมที่เรียกว่า ERAS (การฟื้นตัวที่ดีขึ้นหลังการผ่าตัด) เพื่อศึกษาวิธีการเพิ่มการฟื้นตัวหลังผ่าตัดให้ได้มากที่สุด งานวิจัยล่าสุดบางชิ้นชี้ว่าโปรแกรม “การฟื้นฟูสมรรถภาพ” ซึ่งประกอบด้วยการออกกำลังกายของกล้ามเนื้ออย่างง่าย อาหารเสริม และการศึกษาเพื่อกระตุ้นจิตใจในช่วงหกถึงแปดสัปดาห์ก่อนการผ่าตัดครั้งใหญ่จะมีผลในการป้องกัน

Monument Therapeutics ได้ปรับรูปแบบยาแก้อักเสบทั่วไปเพื่อให้สามารถเข้าถึงสมองและบรรเทาการอักเสบของสมองบางส่วนที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด กำลังเตรียมที่จะเปิดตัวการทดลองในขั้นต้นในอาสาสมัครที่มีสุขภาพดี และหากผลสำเร็จ ก็จะมุ่งเป้าไปที่ผู้ป่วย POCD ในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า

แต่นักวิทยาศาสตร์ยังค้นหาวิธีการระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงสุดในการพัฒนา POCD เพื่อให้สามารถกำหนดเป้าหมายเฉพาะด้วยการแทรกแซงเหล่านี้บางส่วน การศึกษาในผู้ป่วยโรคหัวใจพบว่าผู้ที่มีระดับแอนติบอดีต่อเอนโดทอกซินจากแบคทีเรียในระดับต่ำมีความเสี่ยงต่อ POCD โดยเฉพาะ ซึ่งบ่งชี้ว่าการติดเชื้ออาจมีบทบาทในอาการเหล่านี้ Monument Therapeutics ยังได้ระบุไบโอมาร์คเกอร์ที่อ้างว่าสามารถทำนาย POCD ได้อย่างแม่นยำถึง 90%

“ในอนาคต เราต้องการวัดความสามารถในการคิดของผู้คนก่อนที่จะเข้ารับการผ่าตัด เพื่อประเมินว่าสมองของพวกเขาอ่อนแอหรือยืดหยุ่นเพียงใด และหากพวกเขาอ่อนแอ เราก็มีวิธีรักษา” บาร์เน็ตต์

เวลาจะบอกได้ว่าวิธีการเหล่านี้สามารถช่วยลดอุบัติการณ์ของปัญหาความรู้ความเข้าใจหลังการผ่าตัดในเด็กและคนชราได้หรือไม่ แต่สิ่งหนึ่งที่ชัดเจนแล้ว แม้ว่าการผ่าตัดจะสิ้นสุดลง ความเสี่ยงก็ยังห่างไกลจากคำว่าสิ้นสุด

“เราต้องหยุดคิดว่าเมื่อยาชาหมดฤทธิ์ ทุกอย่างก็เรียบร้อย” วอร์เนอร์กล่าว “ไม่ว่าจะเป็นการดมยาสลบ การบาดเจ็บจากการผ่าตัด หรือผลกระทบอื่นๆ ของการเจ็บป่วยเฉียบพลัน สมองของผู้คนมีช่วงเวลาที่ยากลำบากในการผ่าตัด”

(Visited 1 times, 1 visits today)

Be the first to comment

Leave a comment

Your email address will not be published.


*